1. Nyuhungkeun Pasini
2. Wangun Inpormasi Pasien lengkep
| Dupi anjeun parantos naros janji? Upami henteu, punten klik Ieuh pikeun nyungkeun pasini sateuacan neraskeun sareng inpormasi pasién. |
Prosés ieu bakal nyandak anjeun ngalangkungan sababaraha bentuk kanggo ngalengkepan sakumaha ogé inpormasi kanggo dibaca sareng ditingali. Kami ngarékoméndasikeun anjeun cadangan 30 menit pikeun ngalengkepan prosésna. Anjeun bakal ngagaduhan kasempetan pikeun marios sadaya bentuk sareng inpormasi ieu sareng pendidik pasién.
Aya hiji pilihan pikeun ngahemat kamajuan anjeun sarta nuluykeun di waktu engké. Upami anjeun milih ieu, anjeun bakal nampi email sareng tautan pikeun neraskeun. Mangga teraskeun dina browser anu sami anu anjeun anggo pikeun ngamimitian formulir. Anjeun tiasa nampi kasalahan upami anjeun neraskeun dina browser anu béda.
Anjeun bakal masihan kami inpormasi ieu dina urutan ieu:
- Inpormasi kontak: Kami nyungkeun inpormasi pikeun kontak sareng anjeun - ogé informasi kontak darurat upami diperyogikeun.
- (pikeun pasién aborsi waé) Inpormasi ngeunaan jinis aborsi: Kami hoyong anjeun marios inpormasi ieu taliti. Éta bakal nyayogikeun tinjauan prosedur aborsi anu béda, kaunggulan sareng tantangan aranjeunna. Anjeun bakal dipenta pikeun ngaku yén anjeun parantos marios sareng ngartos matéri ieu. Sanaos anjeun gaduh resep jinis aborsi, punten émut éta kaputusanana bakal dilakukeun ku anjeun saatos konsultasi sareng staf médis di FCHC pikeun mastikeun kasalametan sareng kaséhatan.
- Riwayat Médis: Punten lengkepan ieu sakumaha mungkin. Anjeun bakal ngagaduhan kasempetan pikeun marios éta sareng salah sahiji pendidik sabar kami sateuacan janji anjeun.
- (pikeun pasién aborsi waé) Inpormasi Démografi: Pikeun matuh kana hukum nagara Virginia, Pusat kami diperyogikeun pikeun ngempelkeun inpormasi demografi ngeunaan pasién perawatan aborsi anu urang tingali. Inpormasi dina kotak ieu dikintunkeun ka Divisi rékaman Vital, Virginia Departemen Kaséhatan. Kami kirimkeun euweuh inpormasi ngaidentipikasi babarengan jeung ieu.
- (pikeun pasién aborsi waé) Kauntungan, Alternatipna sareng Resiko Aborsi: Kami nyungkeun anjeun maca dokumén ieu sareng nampi resi. Anjeun ogé bakal ngagaduhan kasempetan pikeun ngaunduh inpormasi ieu.
- (pikeun pasién aborsi waé) Bentuk idin aborsi: Kami ngawajibkeun anjeun maca ngalangkungan ieu sareng ngaku yén anjeun parantos maca sareng ngartos sareng satuju kana istilah anu dikaluarkeun. Anjeun ogé bakal ngagaduhan kasempetan pikeun ngaunduh formulir ieu.
- (pikeun penderita aborsi prosedural hungkul) Bentuk Idin Anesthesia sareng Sedasi: Upami anjeun ngémutan aborsi prosedural, urang nyungkeun anjeun marios formulir ieu sareng ngaku resi. Anjeun bakal nandatanganan formulir ieu dina janji pribadi anjeun.
- (pikeun pasién aborsi waé) Pitunjuk Perawatan Aborsi: Punten baca pitunjuk anu cocog pikeun jinis aborsi anu anjeun pilih.
- Inpormasi asuransi sareng Idin: Upami anjeun nganggo asuransi kami meryogikeun anjeun nampi yén anjeun parantos nampi sareng ngartos kabijakan asuransi kami.
- Perhatosan Privasi HIPAA: Kami nampilkeun kasimpulan prakték privasi kami anu aya hubunganana sareng perawatan anjeun di Pusat kami. Kami ngawajibkeun anjeun nampi kabijakan privasi ieu sareng yén kami parantos masihan anjeun pilihan pikeun nampi salinan anu dicetak dina waktos janjian anjeun.
- E-Signature sareng Tanggal: Dina raraga nyepetkeun pendaptaran dina janji pribadi anjeun, kami nyayogikeun kasempetan pikeun anjeun sacara éléktronik pikeun ngadaptarkeun formulir ieu sateuacan waktos. Anjeun bakal ngagaduhan kasempetan pikeun marios bentuk-bentuk ieu sareng tanda tangan anjeun nalika anjeun langsung janji. E-ngadaptar formulir ieu dinten ayeuna nyaéta pilihan.
Deui, punten dicatet yén anjeun bakal nampi formulir ieu kanggo marios dina janjian anjeun.
** CATETAN: Anjeun kedah nampi email konfirmasi ti woṃeṇfirst@fallschurchhealthcare.com saatos anjeun suksés ngalebetkeun formulir anjeun. Upami anjeun ngalakukeun teu nampi email konfirmasi, mangga parios folder SPAM anjeun, sareng upami anjeun masih henteu ningali, mangga hubungi kami ngalangkungan telepon (703-532-2500) atanapi formulir kontak dina halaman wéb kami.